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Instrucciones
Formulario de reclamo por medicamentos recetados
USE LETRA DE IMPRENTA EN TODAS LAS SECCIONES
- Este formulario se utiliza para reclamar beneficios de medicamentos recetados que se proveen a suscriptores elegibles y sus dependientes.
- Complete todas las secciones. Para procesar sus reclamos, necesitamos toda la información solicitada.
- Copie la información del paciente y suscriptor de su tarjeta de identificación de HIP
(vea el ejemplo a continuación).
- Pídale al farmacéutico que complete las secciones C, D1, D2, D3 y D4.
Se deben adjuntar las recetas. - Use un formulario diferente para cada paciente. Además, use un formulario diferente para cada farmacia que atienda al paciente.
- Envíe el formulario a: HIP of Greater NY Pharmacy Services, 55 Water Street, New York, NY 10041-8190.
