Para miembros de HIPaccess I y HIPaccess II

Para padres de miembros de Child Health Plus

Para miembros de HIP Prime^®, HIP HMO y HIP HMO Direct

Para miembros de HIP Prime^®POS, HIP Choice Plus y HIP Choice Plus Direct

Para miembros del Plan HIP VIP^®Medicare

Para miembros de HIPaccess I y HIPaccess II

¿Qué significa la nueva identificación de miembro o NMI?

1. ¿Cuál es la diferencia entre HIPaccess I y HIPaccess II?

HIPaccess I incluye sólo beneficios de HMO. Estos beneficios brindan cobertura para la atención médicamente necesaria prestada por su PCP participante de HIP u otros proveedores participantes.

HIPaccess II incluye tanto beneficios de HMO como de POS. Además de los beneficios de HMO ya descritos, los miembros de HIPaccess II tienen acceso a beneficios de POS que brindan cobertura para atención médicamente necesaria prestada por proveedores no participantes.

Para averiguar si tiene cobertura de HIPaccess I o HIPaccess II, consulte su Programa de Beneficios y Certificado de Cobertura.

Aviso importante: Si es miembro de HIPaccess II y usa sus beneficios POS, tendrá que pagar el deducible y el coseguro que se indican en el Programa de Beneficios. HIP proporcionará un reembolso sobre la base del cargo real del proveedor no participante o el cargo habitual razonable de HIP, el que sea menor. Usted será responsable de cualquier cargo que supere el monto pagado por HIP.

2. ¿Cuál es la función de mi Médico de Atención Primaria?

Su Médico de Atención Primaria (PCP) es su médico personal. Para recibir una atención bien coordinada y dirigida, le convendrá que su PCP lo atienda o lo remita a especialistas cuando necesite servicios especializados. Recibir atención a través de su PCP también le asegura que su atención esté coordinada por un médico que conoce cualquier problema de salud que usted pueda tener.

Fíjese en su tarjeta de identificación de HIP. El nombre y el teléfono de su PCP están impresos en el frente de la tarjeta. Si el nombre que aparece no es el del PCP que usted seleccionó, o si no aparece ningún nombre, puede seleccionar o cambiar su PCP a través de Internet. Primero, haga una búsqueda de proveedores. Luego, inicie sesión y siga las instrucciones para seleccionar o cambiar su PCP. Si necesita ayuda, llame al Servicio al cliente de HIP al 1-800-HIP-TALK (1-800-447-8255).

3. ¿Necesito una remisión de mi PCP para ver a un especialista?

No. Si es miembro de HIPaccess I, puede ver a cualquier especialista participante de HIP para recibir atención especializada, sin una remisión de su PCP.

Si es miembro de HIPaccess II, también puede ver a cualquier especialista participante de HIP sin una remisión de su PCP. Además, tiene la opción de usar sus beneficios de POS. Puede visitar a un proveedor no participante conforme a las disposiciones de división del costo indicadas en la respuesta a la Pregunta 1.

4. ¿Qué constituye una “emergencia”?

Una emergencia es un problema médico o de la conducta que surge de repente y produce dolor u otros síntomas. El problema debe ser de características tales que haga que una persona con conocimientos promedio sobre la salud sienta temor de que se produzcan daños graves a funciones o partes del cuerpo, o desfiguración grave, si no se recibe atención de inmediato.

Estos son algunos ejemplos de emergencias:

• ataque cardíaco o dolor en el pecho;
• sangrado que no se detiene;
• quemaduras graves;
• fracturas de huesos;
• dificultad para respirar;
• convulsiones;
• pérdida del conocimiento;
• sensación de poder lastimarse a sí mismo o a los demás; y
• aparición de dolor, sangrado, fiebre o vómitos en una mujer embarazada.

Los resfríos, la irritación de garganta, el malestar estomacal, los cortes y las magulladuras menores, y los esguinces son ejemplos de situaciones no consideradas de emergencia.

5. ¿Qué sucede si necesito atención de emergencia?

En una emergencia (como las que acabamos de definir), llame al 911 o vaya directamente a la sala de emergencias de un hospital para asegurarse la atención inmediata.

Su plan le da la tranquilidad de saber que tiene cobertura para emergencias en todo el mundo. Recuerde que su plan no cubre el uso de salas de emergencia de hospitales para atención que no es de emergencia, es decir, para atención que no coincide con la definición de “emergencia con riesgo de muerte” de la respuesta a la Pregunta 4.

Si solicita atención en una sala de emergencias o a un proveedor no participante antes de llamar a HIP, asegúrese de notificar a su PCP o a HIP en un plazo de 48 horas (o que alguien en su nombre lo haga), o en cuanto sea posible después de haber recibido la atención.

6. ¿Qué sucede si necesito atención urgente pero que no es de emergencia?

Simplemente llame o visite a su PCP o a cualquier especialista participante de HIP. Debe saber que todos los PCP tienen cobertura telefónica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, de manera que puede ubicar a su PCP o a un médico de atención primaria incluido en la cobertura en cualquier momento.

Si es miembro de HIPaccess II, también tiene la opción de usar sus beneficios de POS. Puede visitar a un proveedor no participante conforme a las disposiciones de división del costo indicadas en la respuesta a la Pregunta 1.

7. ¿Mi PCP me hará una remisión a cualquier médico de la red de participantes de HIP?

Es de esperar que su PCP lo remita a especialistas que conoce y en los cuales confía. En la mayoría de los casos, eso significa que lo remitirá a médicos del mismo centro de salud o grupo médico al cual pertenece su PCP. La excepción es cuando el tipo de atención que usted necesita no está disponible dentro del grupo de referencia habitual del PCP. En ese caso, el PCP buscará un médico calificado de la red de HIP.

Es importante recordar que todos los médicos utilizan este tipo de patrón para las remisiones. Esto es válido para los médicos participantes de HIP o de cualquier otro plan de salud. Además, esta práctica es muy beneficiosa para usted. Cuando el PCP coordina toda su atención, usted evita problemas tales como medicamentos incompatibles o procedimientos duplicados. Este tipo de problemas se pueden presentar cuando usted visita por su cuenta a más de un médico.

8. ¿Tengo que obtener una aprobación de HIP antes de recibir atención?

Debe obtener la aprobación de HIP sólo antes de recibir cierto tipo de atención médica. Esta atención se define de la siguiente manera:

• todas las internaciones de casos que no son de emergencia, incluidos los hospitales y hogares de ancianos, centros de rehabilitación, tratamientos de salud mental o conductual o centros de enfermería especializada;
• cirugía ambulatoria en un ámbito hospitalario o centro quirúrgico independiente (la interrupción del embarazo no necesita aprobación previa);
• el uso de ambulancia aérea;
• las ambulancias terrestres para casos que no son de emergencia;
• atención de la salud en el hogar (enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla y terapia de infusión);
• el uso de equipos médicos durables (DME, por su sigla en inglés);
• evaluación y servicios de trasplantes; y
• la atención de pacientes terminales.

Si un médico participante de HIP presta u organiza los servicios, puede obtener la aprobación en su nombre. Sin embargo, sigue siendo su responsabilidad asegurarse de que se avise y obtenga la aprobación previa. Pídale al personal del consultorio del médico que se lo confirmen.

Si es miembro de HIPaccess II, tiene la opción de usar sus beneficios de POS. Entonces puede recibir servicios de proveedores no participantes. Si opta por recibir atención de un proveedor no participante, es su responsabilidad llamar a HIP y solicitar la aprobación por escrito para los servicios solicitados. Sus beneficios también estarán sujetos a las disposiciones de división del costo indicadas en la respuesta a la Pregunta 1.

9. ¿Cuánto tiempo demora, normalmente, conseguir una cita con un médico participante de HIP?

Comprendemos que cuando decide ver a un médico, desea conseguir una cita de inmediato. En situaciones urgentes o de emergencia, puede conseguir citas inmediatamente o dentro de las 24 horas, según sea necesario. Como los consultorios de todos los médicos establecen prioridades según el grado de urgencia, tenga paciencia cuando demore un poco más para obtener una cita de atención de rutina. También trate de llamar con mucha anticipación para programar su examen físico completo anual, que requiere una cita más prolongada que lo usual.

Además, trate de comprender que su médico tal vez no pueda atenderlo puntualmente. Los médicos atienden situaciones urgentes o de emergencia muy a menudo, y hasta los horarios mejor planificados deben alterarse inevitablemente en consecuencia.

10. ¿Si tengo más preguntas, adónde acudo?

Si tiene una pregunta o inquietud sobre su membresía de HIP, puede comunicarse con el Servicio al Cliente haciendo clic en la barra “Comuníquese con nosotros” de la parte superior de esta página y enviándonos un mensaje de correo electrónico. Le responderemos en un plazo de 48 horas.

También puede aprovechar nuestro sistema de respuesta interactiva por voz (IVR, por su sigla en inglés) las 24 horas del día, los 7 días de la semana, si llama al 1-800-HIP-TALK (1-800-447-8255). Nuestro sistema IVR le permite realizar diversas transacciones, como solicitar automáticamente tarjetas de identificación de HIP.

Si prefiere hablar directamente con un Defensor del Servicio al cliente, sólo llame al 1-800-HIP-TALK de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Si tiene problemas de audición o habla y usa un dispositivo telefónico para sordos (TDD, por su sigla en inglés), llame al 1-888-HIP-4TDD (1-888-447-4833) de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5 p.m.

Aviso importante: HIP ha dispuesto que ciertas funciones administrativas estén a cargo de las organizaciones proveedoras. Por lo tanto, es posible que tenga que comunicarse con una organización proveedora en lugar de HIP. Consulte el reverso de su tarjeta de identificación de HIP para ver la información especial de contacto.

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