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Para miembros de HIPaccess I y HIPaccess II
¿Qué significa la nueva identificación de miembro o NMI?
1. ¿Cuál es la función de mi Médico de Atención Primaria?
Su Médico de Atención Primaria (PCP) es su médico personal. Es quien le brinda atención de la salud y lo remite a especialistas cuando necesita servicios especializados. Es muy importante que usted entienda que ni HIP ni Medicare cubrirán la atención que reciba sin una remisión de su PCP. Hay algunas excepciones, que se mencionan en la respuesta a la Pregunta 4 a continuación.
Fíjese en su tarjeta de identificación de HIP. El nombre y el teléfono de su PCP están impresos en el frente de la tarjeta. Si el nombre que aparece no es el del PCP que usted seleccionó, o si no aparece ningún nombre, puede llamar al Servicio al cliente de HIP al 1-800-HIP-TALK [1-800-447-8255 (TDD: 1-888-447-4833)]. Para ver la lista más reciente de proveedores participantes, puede usar la función Búsqueda de proveedores del sitio Web de HIP.
2. ¿En caso de emergencia, debo llamar a mi PCP?
Sí, a menos que se trate de una emergencia con riesgo de muerte. En una emergencia con riesgo de muerte, debe llamar al 911 y conseguir ayuda de inmediato. Recuerde que su plan no cubre el uso de salas de emergencia de hospitales para atención que no sea de emergencia, es decir, para atención que no coincida con la definición de “emergencia con riesgo de muerte” de la Pregunta 3 a continuación. En situaciones que no sean de emergencia, llame a su PCP para obtener la ayuda que necesita.
3. ¿Qué constituye una “emergencia”?
Una situación de emergencia es un problema médico o de la conducta, de aparición repentina, que se manifiesta con síntomas suficientemente graves, como dolor intenso, a raíz del cual, según el criterio razonable de una persona prudente que no es médico pero que tiene un conocimiento promedio de medicina y salud, la falta de atención médica inmediata podría:
- poner en grave riesgo la salud de la persona afectada por tal problema, o, en el caso de un problema de conducta, poner en grave riesgo la salud de esa persona u otras;
- causar daño grave a las funciones corporales de la persona;
- causar una disfunción grave de una parte del cuerpo u órgano de esa persona; y
- causar la desfiguración grave de esa persona.
4. ¿Qué sucede si consulto al especialista sin la remisión de mi PCP?
En la mayoría de los casos, no se cubren las visitas directamente al especialista sin una remisión. Sin embargo, existen algunas excepciones. Por ejemplo, puede programar una cita con cualquiera de los siguientes especialistas que participan en la red sin tener que visitar primero a su PCP para que lo remita: *
- quiropráctico,
- nutricionista,
- optometrista,
- trabajador social,
- proveedor de salud mental,
- especialista en atención de la mujer (obstetricia y ginecología), y
- podólogo (para atención de rutina).
- Además, las mujeres que son miembros no necesitan una remisión para acceder al beneficio de una mamografía de detección anual.
* Según las condiciones de su Evidencia de Cobertura.
5. ¿Mi PCP me hará una remisión a cualquier médico de la red de participantes de HIP?
Si piensa que es importante, no dude en preguntarle a su PCP sobre ciertos especialistas. No obstante, muchas veces es conveniente aceptar el criterio del PCP para las remisiones. La mayoría de los médicos de atención primaria, ya sea que participen en un plan de salud como HIP o no, prefieren remitir sus pacientes a especialistas con los que trabajan regularmente. Eso significa que su PCP lo remitirá a especialistas que conoce y en los cuales confía. Además, garantiza la coordinación de su atención cuando deba ver a más de un médico.
6. ¿Tengo que obtener una aprobación previa de HIP antes de recibir atención?
No, no tiene que obtener una aprobación previa de HIP antes de recibir atención. No obstante, nos gustaría aprovechar esta oportunidad para recordarle que la principal responsabilidad por su atención está en las manos de su PCP. Si recibe atención de su PCP, o a través de una remisión de su PCP, el PCP obtendrá todas las aprobaciones necesarias. (A veces, si ya lo han remitido a un especialista, éste puede obtener las aprobaciones.) Sólo ciertos servicios requieren aprobación previa:
- transporte para situaciones que no son emergencias (es decir, ambulancias terrestres y aéreas);
- todas las internaciones de casos que no son de emergencia;
- cirugía ambulatoria (en un ámbito hospitalario o un centro quirúrgico independiente);
- internaciones en centros de enfermería especializada;
- rehabilitación (como paciente internado);
- salud conductual y tratamiento para el abuso de alcohol o de sustancias como paciente internado;
- atención de la salud en el hogar (enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla y terapia de infusión);
- equipos médicos durables (personalizados y alquilados);
- todos los servicios que no son de urgencia ni de emergencia provistos por cualquier establecimiento o proveedor médico que no participa de la red, excepto los servicios de diálisis renal fuera del área de servicio; y
- evaluación y servicios de trasplantes.
Si bien su PCP manejará el pedido de aprobación previa, es buena idea preguntarle al personal del consultorio en estos casos para asegurarse de que se obtuvo la preautorización. (También es conveniente llamar al consultorio del médico al que lo hayan remitido para confirmar que todavía participa en la red de HIP.)
7. ¿Cuánto tiempo demora, normalmente, conseguir una cita con un médico participante de HIP?
Comprendemos que cuando decide ver a un médico, desea conseguir una cita de inmediato. En situaciones urgentes o de emergencia, puede conseguir citas inmediatamente o dentro de las 24 horas, según sea necesario. Como los consultorios de todos los médicos establecen prioridades según el grado de urgencia, tenga paciencia cuando demore un poco más para obtener una cita de atención de rutina. También trate de llamar con mucha anticipación para programar su examen físico completo anual, que requiere una cita más prolongada que lo usual.
Además, trate de comprender que su médico tal vez no pueda atenderlo puntualmente. Los médicos atienden situaciones urgentes o de emergencia muy a menudo, y hasta los horarios mejor planificados deben alterarse inevitablemente en consecuencia.
8. ¿Si tengo más preguntas, adónde acudo?
Si tiene una pregunta o inquietud sobre su membresía de HIP, puede comunicarse con el Servicio al cliente por correo electrónico, y le responderemos en un plazo de 48 horas. Otra práctica fuente de información es el sistema automático de respuesta interactiva por voz (IVR, por su sigla en inglés) de HIP. Sólo llame al 1-800-HIP-TALK (1-800-447-8255) en cualquier momento del día o de la noche para solicitar directorios y formularios de HIP, verificar su elegibilidad o solicitar una nueva tarjeta de identificación de miembro. O bien, si prefiere hablar con un Defensor del Servicio al cliente, estos expertos están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., si llama al número
1-800-HIP-TALK (1-800-447-8255).
Si tiene problemas de audición o habla y usa un dispositivo telefónico para sordos (TDD, por su sigla en inglés), llame al
1-888-HIP-4TDD (1-888-447-4833) de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5 p.m.
Aviso importante: HIP ha dispuesto que ciertas funciones administrativas estén a cargo de las organizaciones proveedoras. Por lo tanto, es posible que tenga puntos de contacto diferentes. Consulte el reverso de su tarjeta de identificación de HIP para ver la información especial de contacto. Si la tarjeta tiene otros números de teléfono, siga las instrucciones de su tarjeta.
