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¿Qué significa la nueva identificación de miembro o NMI?
1. ¿Cuál es la función de mi Médico de Atención Primaria?
Su Médico de Atención Primaria (PCP) es su médico personal. Para recibir los beneficios máximos de su plan, le convendrá que su PCP lo atienda o lo remita a especialistas cuando necesite servicios especializados. Recibir atención a través de su PCP también le asegura que su atención esté coordinada por un médico que conoce cualquier problema de salud que usted pueda tener.
Fíjese en su tarjeta de identificación de HIP. El nombre y el teléfono de su PCP están impresos en el frente de la tarjeta. Si el nombre que aparece no es el del PCP que usted seleccionó, o si no aparece ningún nombre, puede seleccionar o cambiar su PCP a través de Internet. Primero, haga una búsqueda de proveedores. Luego inicie sesión y siga las instrucciones para seleccionar o cambiar su PCP. Si necesita ayuda, llame al Servicio al cliente de HIP al 1-800-HIP-TALK (1-800-447-8255).
2. ¿En caso de emergencia, debo llamar a mi PCP?
Sí, a menos que se trate de una emergencia con riesgo de muerte. En una emergencia con riesgo de muerte, debe llamar al 911 y conseguir ayuda de inmediato. En situaciones que no sean de emergencia, llame a su PCP para obtener la ayuda que necesita. Recuerde que su plan no cubre el uso de salas de emergencia de hospitales para atención que no es de emergencia, es decir, para atención que no coincide con la definición de “emergencia con riesgo de muerte” de la respuesta a la Pregunta 3 a continuación.
3. ¿Qué constituye una emergencia?
Una emergencia es un problema médico o de la conducta que surge de repente y produce dolor u otros síntomas. El problema debe ser de características tales que haga que una persona con conocimientos promedio sobre la salud sienta temor de que usted u otra persona sufra daños graves a funciones o partes del cuerpo, o desfiguración grave, si no recibe atención de inmediato.
Estos son algunos ejemplos de emergencias:
- ataque cardíaco o dolor en el pecho;
- sangrado que no se detiene;
- quemaduras graves;
- fracturas de huesos;
- dificultad para respirar;
- convulsiones;
- pérdida del conocimiento;
- sensación de poder lastimarse a sí mismo o a los demás; y
- aparición de dolor, sangrado, fiebre o vómitos en una mujer embarazada.
Los resfríos, la irritación de garganta, el malestar estomacal, los cortes y las magulladuras menores, y los esguinces son ejemplos de situaciones no consideradas de emergencia.
4. ¿Qué sucede si consulto al especialista sin la remisión de mi PCP?
En la mayoría de los casos, si visita directamente a un médico sin una remisión de su PCP, tendrá mayores gastos de desembolso. Verifique el Resumen de Beneficios o el Programa de
Beneficios para conocer estos costos. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, no se aplicarán costos más altos a los siguientes servicios de proveedores participantes de HIP: *
- tratamiento quiropráctico;
- atención preventiva y primaria de su PCP;
- atención preventiva y primaria de obstetricia y ginecología, que incluye mamografías y exámenes cervicales;
- tratamiento ambulatorio de enfermedades mentales; y
- exámenes refractivos de la vista realizados por el optometrista.
* Según las condiciones de su Contrato o Certificado de Cobertura.
5. ¿Mi PCP me hará una remisión a cualquier médico de la red de participantes de HIP?
Es de esperar que su PCP lo remita a especialistas que conoce y en los cuales confía. En la mayoría de los casos, eso significa que lo remitirá a médicos del mismo centro o grupo médico al cual pertenece su PCP. La excepción es cuando el tipo de atención que usted necesita no está disponible dentro del grupo de referencia habitual del PCP. En ese caso, el PCP buscará un médico calificado en toda la red de HIP para que lo atienda.
Es importante recordar que todos los médicos utilizan este tipo de patrón para las remisiones. Esto es válido para los médicos participantes de HIP o de cualquier otro plan de salud. Además, esta práctica es muy beneficiosa para usted. Cuando el PCP coordina toda su atención, usted evita problemas tales como medicamentos incompatibles o procedimientos duplicados. Este tipo de problemas se pueden presentar cuando usted visita por su cuenta a más de un médico.
Si desea ir a un médico sin una remisión, su plan lo cubrirá conforme a los requisitos mencionados en su Resumen de Beneficios o Programa de Beneficios. Los requisitos también se describen en la Cobertura de Punto de Servicio de su Manual para Miembros, en Información sobre su cobertura.
6. ¿Tengo que obtener una aprobación previa de HIP antes de recibir atención?
Esta pregunta tiene dos respuestas, según si la atención ha sido remitida o no por su PCP.
- Si recibe atención de su PCP, o a través de una remisión de su PCP, el PCP obtendrá todas las aprobaciones necesarias. (A veces el especialista puede obtener la aprobación.) Sólo ciertos servicios requieren aprobación previa. Estos son:
- todas las internaciones de casos que no son de emergencia, incluidos los hospitales y hogares de ancianos, centros de rehabilitación, tratamientos de salud mental o conductual o centros de enfermería especializada;
- la cirugía ambulatoria, excepto la interrupción del embarazo (en un ámbito hospitalario o un centro quirúrgico independiente);
- el uso de ambulancia aérea;
- las ambulancias terrestres para casos que no son de emergencia;
- la atención de la salud en el hogar (enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla y terapia de infusión);
- el uso de equipos médicos durables (DME, por su sigla en inglés);
- evaluación y servicios de trasplantes;
- la atención de pacientes terminales; y
- todos los servicios prestados por proveedores o establecimientos que no participan en la red, excepto diálisis.
Si bien su PCP o el especialista manejarán el pedido de autorización previa, es buena idea verificar que se haya obtenido la autorización. Pregúntele al personal del consultorio del médico que recomendó la atención. (También es conveniente llamar al consultorio del médico al que lo hayan remitido para confirmar que todavía participa en la red de HIP.)
- Si opta por recibir los servicios antes mencionados sin una remisión, tendrá que notificar a HIP y recibir una aprobación por escrito para asegurarse de obtener los máximos beneficios posibles.
7. ¿Cuánto tiempo demora, normalmente, conseguir una cita con un médico participante de HIP?
Comprendemos que cuando decide ver a un médico, desea conseguir una cita de inmediato. En situaciones urgentes o de emergencia, puede conseguir citas inmediatamente o dentro de las 24 horas, según sea necesario. Como los consultorios de todos los médicos establecen prioridades según el grado de urgencia, tenga paciencia cuando demore un poco más para obtener una cita de atención de rutina. También trate de llamar con mucha anticipación para programar su examen físico completo anual, que requiere una cita más prolongada que lo usual.
Además, trate de comprender que su médico tal vez no pueda atenderlo puntualmente. Los médicos atienden situaciones urgentes o de emergencia muy a menudo, y hasta los horarios mejor planificados deben alterarse inevitablemente en consecuencia.
8. ¿Si tengo más preguntas, adónde acudo?
Si tiene una pregunta o inquietud sobre su membresía de HIP, puede comunicarse con el Servicio al cliente por correo electrónico, y le responderemos en un plazo de 48 horas. Si prefiere hablar directamente con alguien por teléfono, los Defensores del Servicio al cliente están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Si tiene problemas de audición o habla y usa un dispositivo telefónico para sordos (TDD, por su sigla en inglés), llame al 1-888-HIP-4TDD (1-888-447-4833) de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5 p.m.
Aviso importante: HIP ha dispuesto que ciertas funciones administrativas estén a cargo de las organizaciones proveedoras. Por lo tanto, es posible que tenga puntos de contacto diferentes.
