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¿Qué significa la nueva identificación de miembro o NMI?
1. ¿Cuál es la función de mi Médico de Atención Primaria?
Su Médico de Atención Primaria (PCP) es su médico personal. Es quien le brinda atención de la salud y lo remite a especialistas cuando necesita servicios especializados. Es muy importante que usted entienda que su plan, por lo general, no cubrirá la atención que reciba sin una remisión de su PCP. Hay algunas excepciones, que se mencionan en la respuesta a la Pregunta 4 a continuación.
Fíjese en su tarjeta de identificación de HIP. El nombre y el teléfono de su PCP están impresos en el frente de la tarjeta. Si el nombre que aparece no es el del PCP que usted seleccionó, o si no aparece ningún nombre, puede seleccionar o cambiar su PCP a través de Internet. Primero, haga una búsqueda de proveedores. Luego inicie sesión y siga las instrucciones para seleccionar o cambiar su PCP. Si necesita ayuda, llame al Servicio al cliente de HIP al 1-800-HIP-TALK (1-800-447-8255).
2. ¿En caso de emergencia, debo llamar a mi PCP?
Sí, a menos que se trate de una emergencia con riesgo de muerte. En una emergencia con riesgo de muerte, debe llamar al 911 y conseguir ayuda de inmediato. En situaciones que no sean de emergencia, llame a su PCP para obtener la ayuda que necesita. Recuerde que su plan no cubre el uso de salas de emergencia de hospitales para atención que no sea de emergencia, es decir, para atención que no coincida con la definición de “emergencia con riesgo de muerte” de la Pregunta 3 a continuación.
3. ¿Qué constituye una emergencia?
Una emergencia es un problema médico o de la conducta que surge de repente y produce dolor u otros síntomas. El problema debe ser de características tales que haga que una persona con conocimientos promedio sobre la salud sienta temor de que usted u otra persona sufra daños graves a funciones o partes del cuerpo, o desfiguración grave, si no recibe atención de inmediato.
Estos son algunos ejemplos de emergencias:- ataque cardíaco o dolor en el pecho;
- sangrado que no se detiene;
- quemaduras graves;
- fracturas de huesos;
- dificultad para respirar;
- convulsiones;
- pérdida del conocimiento;
- sensación de poder lastimarse a sí mismo o a los demás; y
- aparición de dolor, sangrado, fiebre o vómitos en una mujer embarazada.
Los resfríos, la irritación de garganta, el malestar estomacal, los cortes y las magulladuras menores, y los esguinces son ejemplos de situaciones no consideradas de emergencia.
4. ¿Qué sucede si consulto al especialista sin la remisión de mi PCP?
En la mayoría de los casos, no se cubren las visitas directamente al especialista sin una remisión. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, no necesita una remisión de su PCP para los siguientes servicios de un proveedor participante.*
- tratamiento quiropráctico;
- atención preventiva y primaria de su PCP;
- atención preventiva y primaria de obstetricia y ginecología, que incluye mamografías y exámenes cervicales;
- tratamiento ambulatorio de enfermedades mentales; y
- exámenes refractivos de la vista realizados por el optometrista.
* Según las condiciones de su Contrato o Certificado de Cobertura.
5. ¿Mi PCP me hará una remisión a cualquier médico de la red de participantes de HIP?
Es de esperar que su PCP lo remita a especialistas que conoce y en los cuales confía. En la mayoría de los casos, eso significa que lo remitirá a médicos del mismo centro o grupo médico al cual pertenece su PCP. La excepción es cuando el tipo de atención que usted necesita no está disponible dentro del grupo de referencia habitual del PCP. En ese caso, el PCP buscará un médico calificado en toda la red de HIP para que lo atienda.
Es importante recordar que todos los médicos utilizan este tipo de patrón para las remisiones. Esto es válido para los médicos participantes de HIP o de cualquier otro plan de salud. Además, esta práctica es muy beneficiosa para usted. Cuando el PCP coordina toda su atención, usted evita problemas tales como medicamentos incompatibles o procedimientos duplicados. Este tipo de problemas se pueden presentar cuando usted visita por su cuenta a más de un médico.
Por lo tanto, la mayoría de los miembros de HIP consideran que es práctico e inteligente seguir las sugerencias de remisión del PCP. Si hay un especialista participante de HIP que usted sabe que deseará ver, averigüe en el consultorio de ese médico quiénes son los PCP participantes con los que este especialista trabaja normalmente. Después, seleccione al PCP recomendado.
6. ¿Tengo que obtener una aprobación previa de HIP antes de recibir atención?
No, no tiene que obtener una aprobación previa de HIP antes de recibir atención. Nos gustaría aprovechar esta oportunidad para recordarle que la principal responsabilidad por su atención está en las manos de su PCP. Si recibe atención de su PCP, o a través de una remisión de su PCP, el PCP obtendrá todas las aprobaciones necesarias. (A veces, si ya lo han remitido a un especialista, éste puede obtener las aprobaciones.) Sólo ciertos servicios requieren aprobación previa:
- todas las internaciones de casos que no son de emergencia, incluidos los hospitales y hogares de ancianos, centros de rehabilitación, tratamientos de salud mental o conductual o centros de enfermería especializada;
- la cirugía ambulatoria, excepto la interrupción del embarazo (en un ámbito hospitalario o un centro quirúrgico independiente);
- el uso de ambulancia aérea;
- las ambulancias terrestres para casos que no son de emergencia;
- la atención de la salud en el hogar (enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla y terapia de infusión);
- el uso de equipos médicos durables (DME, por su sigla en inglés);
- evaluación y servicios de trasplantes;
- la atención de pacientes terminales; y
- todos los servicios prestados por proveedores o establecimientos que no participan en la red, excepto diálisis.
Si bien su PCP manejará el pedido de aprobación previa, es buena idea preguntarle al personal del consultorio en estos casos para asegurarse de que se obtuvo la preautorización. (También es conveniente llamar al consultorio del médico al que lo hayan remitido para confirmar que todavía participa en la red de HIP.)
7. ¿Cuánto tiempo demora, normalmente, conseguir una cita con un médico participante de HIP?
Comprendemos que cuando decide ver a un médico, desea conseguir una cita de inmediato. En situaciones urgentes o de emergencia, puede conseguir citas inmediatamente o dentro de las 24 horas, según sea necesario. Como los consultorios de todos los médicos establecen prioridades según el grado de urgencia, tenga paciencia cuando demore un poco más para obtener una cita de atención de rutina. También trate de llamar con mucha anticipación para programar su examen físico completo anual, que requiere una cita más prolongada que lo usual.
Además, trate de comprender que su médico tal vez no pueda atenderlo puntualmente. Los médicos atienden situaciones urgentes o de emergencia muy a menudo, y hasta los horarios mejor planificados deben alterarse inevitablemente en consecuencia.
8. ¿Si tengo más preguntas, adónde acudo?
Si tiene una pregunta o inquietud sobre su membresía de HIP, puede comunicarse con el Servicio al cliente por correo electrónico, y le responderemos en un plazo de 48 horas. Si prefiere hablar directamente con alguien por teléfono, los Defensores del Servicio al cliente están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Si tiene problemas de audición o habla y usa un dispositivo telefónico para sordos (TDD, por su sigla en inglés), llame al 1-888-HIP-4TDD (1-888-447-4833) de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5 p.m.
Aviso importante: HIP ha dispuesto que ciertas funciones administrativas estén a cargo de las organizaciones proveedoras. Por lo tanto, es posible que tenga puntos de contacto diferentes. Consulte el reverso de su tarjeta de identificación de HIP para ver la información especial de contacto y siga las instrucciones.
