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1. ¿Cuál es la función del Médico de Atención Primaria de mi hijo?
El Médico de Atención Primaria (PCP) es el médico personal de su hijo. Le brinda atención de la salud y lo remite a especialistas cuando necesita servicios especializados. Es muy importante que usted entienda que este plan, por lo general, no cubrirá la atención que se reciba sin una remisión del PCP. Hay algunas excepciones, que se mencionan en la respuesta a la Pregunta 4 a continuación.
Debe elegir un PCP para su hijo dentro de los primeros 30 días de la inscripción. Si no lo hace, HIP le asignará uno. Fíjese en la tarjeta de identificación de HIP de su hijo. El nombre y el teléfono del PCP asignado están impresos en el frente de la tarjeta. Usted puede cambiar el PCP asignado en cualquier momento. Primero, haga una búsqueda de proveedores. Luego, inicie sesión y siga las instrucciones para seleccionar o cambiar el PCP de su hijo. Si necesita ayuda, llame al Servicio al cliente de HIP al 1-800-HIP-TALK (1-800-447-8255).
2. ¿En caso de emergencia, debo llamar al PCP de mi hijo?
Sí, a menos que se trate de una emergencia con riesgo de muerte. En una emergencia con riesgo de muerte, debe llamar al 911 y conseguir ayuda de inmediato. Recuerde que el plan de su hijo no cubre el uso de salas de emergencias de hospitales para la atención que no sea de emergencia. En situaciones que no sean de emergencia, llame al PCP de su hijo para obtener la ayuda que necesita. Para comprender el significado de “emergencia”, consulte la respuesta a la Pregunta 3 a continuación.
3. ¿Qué constituye una emergencia?
Una emergencia es un problema médico o de la conducta que surge de repente y produce dolor u otros síntomas. El problema debe ser de características tales que haga que una persona con conocimientos promedio sobre la salud sienta temor de que su hijo sufra daños graves a funciones o partes del cuerpo, o desfiguración grave, si no recibe atención de inmediato.
Estos son algunos ejemplos de emergencias:- ataque cardíaco o dolor en el pecho;
- sangrado que no se detiene;
- quemaduras graves;
- fracturas de huesos;
- dificultad para respirar;
- convulsiones;
- pérdida del conocimiento;
Los resfríos, la irritación de garganta, el malestar estomacal, los cortes y las magulladuras menores, y los esguinces son ejemplos de situaciones no consideradas de emergencia.
4. ¿Qué sucede si llevo a mi hijo a un especialista sin la remisión del PCP?
En la mayoría de los casos, no se cubren las visitas directamente al especialista sin una remisión. Su hijo recibe beneficios sólo para los servicios cubiertos prestados por el PCP o a través de una remisión de ese médico. Existen algunas excepciones. Consulte la siguiente tabla para conocer los servicios a los cuales su hijo puede acceder directamente a través de un médico participante de HIP sin una remisión del PCP.
- atención preventiva y primaria del PCP;
- atención preventiva y primaria de obstetricia y ginecología, que incluye mamografías y exámenes cervicales;
- consultas ambulatorias por salud mental;
- exámenes refractivos de la vista realizados por el optometrista.
5. ¿El PCP de mi hijo le hará una remisión a cualquier médico de la red de participantes de HIP?
Es de esperar que el PCP de su hijo lo remita a especialistas que conoce y en los cuales confía. En la mayoría de los casos, eso significa que lo remitirá a médicos del mismo centro o grupo médico al cual pertenece el PCP de su hijo. La excepción es cuando el tipo de atención que su hijo necesita no está disponible dentro del grupo de referencia habitual del PCP. En ese caso, el PCP buscará un médico calificado en toda la red de HIP para que atienda a su hijo.
Es importante recordar que todos los médicos utilizan este tipo de patrón para las remisiones. Esto es válido para los médicos participantes de HIP o de cualquier otro plan de salud. Además, esta práctica beneficia mucho a su hijo. Cuando el PCP coordina toda la atención de su hijo, se evitan problemas tales como medicamentos incompatibles o procedimientos duplicados. Este tipo de problemas se pueden presentar cuando usted hace que su hijo visite a más de un médico.
Por lo tanto, la mayoría de las personas consideran que es práctico e inteligente seguir las sugerencias de remisión del PCP. Si hay un especialista participante de HIP que usted sabe que deseará que atienda a su hijo, averigüe en el consultorio de ese médico quiénes son los PCP participantes con los que este especialista trabaja normalmente. Después, seleccione al PCP recomendado cuando inscriba a su hijo.
6. ¿Tengo que obtener una aprobación previa de HIP antes de que mi hijo reciba atención?
No, no tiene que obtener una aprobación previa de HIP antes de que su hijo reciba atención. Nos gustaría aprovechar esta oportunidad para recordarle que la principal responsabilidad por la atención de su hijo está en las manos del PCP. Si su hijo recibe atención de su PCP, o a través de una remisión de su PCP, el PCP obtendrá todas las aprobaciones necesarias. (A veces, si su hijo ya ha sido remitido a un especialista, éste puede obtener las aprobaciones.) Sólo ciertos servicios necesitan aprobación previa:
- todas las internaciones de casos que no son de emergencia, incluidos los hospitales y hogares de ancianos, centros de rehabilitación, tratamientos de salud mental o conductual o centros de enfermería especializada;
- la cirugía ambulatoria, excepto la interrupción del embarazo (en un ámbito hospitalario o un centro quirúrgico independiente);
- el uso de ambulancia aérea;
- las ambulancias terrestres para casos que no son de emergencia;
- la atención de la salud en el hogar (enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla y terapia de infusión);
- el uso de equipos médicos durables (DME, por su sigla en inglés);
- evaluación y servicios de trasplantes;
- la atención de pacientes terminales; y
- todos los servicios prestados por proveedores o establecimientos que no participan en la red, excepto diálisis.
Si bien el PCP o el especialista manejarán el pedido de autorización previa, es buena idea verificar que se haya obtenido la autorización. Pregúntele al personal del consultorio del médico que recomendó la atención. (También es buena idea llamar al consultorio de cualquier médico al que su hijo haya sido remitido para confirmar que todavía participa en la red de HIP.)
7. ¿Cuánto tiempo demora, normalmente, conseguir una cita con un médico participante de HIP?
Comprendemos que cuando decide llevar a su hijo a un médico, desea conseguir una cita de inmediato. En situaciones urgentes o de emergencia, puede conseguir citas inmediatamente o dentro de las 24 horas, según sea necesario. Como los consultorios de todos los médicos establecen prioridades según el grado de urgencia, tenga paciencia cuando demore un poco más para obtener una cita de atención de rutina. También trate de llamar con mucha anticipación para programar exámenes físicos completos, que requieren una cita más prolongada que lo usual.
Además, trate de comprender si el médico no está listo para atender a su hijo puntualmente. Los médicos atienden situaciones urgentes o de emergencia muy a menudo, y hasta los horarios mejor planificados deben alterarse inevitablemente en consecuencia.
8. ¿Cómo recibe mi hijo atención dental?
Cuando su hijo se inscribió en HIP, recibió un Equipo de Bienvenida que contenía una carta de presentación, el Manual para Miembros, el Contrato y otra información sobre el plan. Verifique el reverso de la carta de presentación, en la Parte Uno del Equipo de Bienvenida de su hijo. Encontrará el nombre del dentista que se le asignó a su hijo en la inscripción. Si desea cambiar de dentista, puede elegir uno de la sección Guía Dental de la Parte Dos del Equipo de Bienvenida. A continuación, llame a Healthplex al 1-800-468-9868 para informarles qué dentista ha elegido para su hijo.
El reverso de la carta de presentación también le explica qué debe hacer si su hijo está recibiendo atención dental continua de un dentista que no participa en la red de HIP.
9. ¿Si tengo más preguntas, adónde acudo?
Si tiene una pregunta o inquietud sobre la membresía de HIP de su hijo, puede comunicarse con el Servicio al cliente por correo electrónico, y le responderemos en un plazo de 48 horas. Si prefiere hablar directamente con alguien por teléfono, los Defensores del Servicio al cliente están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., en el número 1-800-HIP-TALK (1-800-447-8255).
Si tiene problemas de audición o habla y usa un dispositivo telefónico para sordos (TDD, por su sigla en inglés), llame al
1-888-HIP-4TDD (1-888-447-4833) de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5 p.m.
Aviso importante: HIP ha dispuesto que ciertas funciones administrativas estén a cargo de las organizaciones proveedoras. Por lo tanto, es posible que tenga puntos de contacto diferentes. Consulte el reverso de la tarjeta de identificación de HIP de su hijo para ver la información especial de contacto, y siga las instrucciones.
