Formularios para miembros

Formulario de autorización de uso y divulgación de información protegida sobre la salud

Formulario de autorización de divulgación de información confidencial sobre la salud relacionada con el VIH

Formulario de autorización de uso y divulgación de notas de psicoterapia

Formulario de reclamo de declaración del paciente y el médico

Formulario de reclamo por medicamentos recetados

Solicitud de transferencia de historia clínica

Formulario de reclamo dental

Formulario de reembolso del club de salud

Si necesita ayuda para completar cualquiera de los formularios, llame al 1-800-HIP-TALK.

Descargue el programa gratuito Adobe Acrobat Reader, versión 3.0 o superior, para ver e imprimir la información.

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Formulario de autorización de uso y divulgación de información protegida sobre la salud

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Se necesita una autorización por escrito para que HIP comparta la información protegida sobre la salud de un miembro con cualquier persona, excepto según lo estipule la ley. Este formulario autoriza la divulgación de información sobre la salud general y no se puede usar para autorizar la divulgación de información relacionada con el VIH o notas de psicoterapia que un profesional de la salud mental registra y guarda por separado.

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Formulario de autorización de divulgación de información confidencial sobre la salud relacionada con el VIH

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Se necesita una autorización por escrito para que HIP comparta la información protegida sobre la salud de un miembro con cualquier persona, excepto según lo estipule la ley. Este formulario se usa para autorizar la divulgación de información confidencial relacionada con el VIH.

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Formulario de autorización de uso y divulgación de notas de psicoterapia

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Se necesita una autorización por escrito para que HIP comparta la información protegida sobre la salud de un miembro con cualquier persona, excepto según lo estipule la ley. Este formulario se usa para autorizar la divulgación de notas de psicoterapia que un profesional de la salud mental registra y guarda por separado, y que documentan el contenido de una conversación durante una sesión de terapia.

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Formulario de reclamo de declaración del paciente y el médico

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Cuando los miembros reciben atención de emergencias o urgencias fuera del área de servicio de HIP, deben presentar un formulario de reclamo de declaración del paciente. Lea atentamente las instrucciones del formulario.

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Formulario de reclamo por medicamentos recetados

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Cuando los miembros de HIP que cuentan con una cláusula de farmacia deben solicitar reembolsos de farmacia por gastos desembolsados, tienen que presentar un formulario de reclamo por medicamentos recetados. Lea atentamente las instrucciones del formulario.

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Solicitud de transferencia de historia clínica

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Cuando los miembros cambian sus Médicos de atención primaria (PCP) de distintos centros médicos o consultorios privados, se debe usar este formulario. Lea atentamente las instrucciones del formulario.

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Formulario de reclamo dental

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Para miembros que tienen beneficios dentales adicionales aparte del plan dental preventivo básico de HIP, Medicaid y Child Health Plus. Estos miembros están inscritos en el plan HIP Prime Dental, el plan High Option o el plan Low Option. Se debe presentar un formulario de reclamo dental para los gastos correspondientes. Lea atentamente las instrucciones del formulario.

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