El fraude al seguro es un delito muy frecuente en los Estados Unidos. El gobierno federal estima que aproximadamente un diez por ciento del dinero que se gasta en atención de la salud puede involucrar fraude y abuso. ¿Por qué el problema es tan importante?

Muchas personas piensan que el fraude al seguro no produce víctimas. Las compañías de seguro poseen enormes cantidades de dinero, generan descomunales ganancias y no se preocupan por los casos de fraude y abuso “triviales”. Nada más alejado de la realidad.

¿Quién paga las pérdidas derivadas del fraude y el abuso? ¡Todos nosotros! Las aseguradoras aumentan las primas para cubrir el costo del fraude. Los empleadores pagan salarios más bajos por el incremento en el costo de los beneficios de salud. Los impuestos se elevan para compensar las pérdidas en los programas de seguro de salud del sector público como Medicare y Medicaid.

La mayoría de los proveedores y de los asegurados son honestos. Sin embargo, todos debemos sumarnos a la lucha para combatir el fraude y el abuso que cometen en el sector de la atención sanitaria quienes no lo son. Quizá se pregunte qué puede hacer USTED, como parte de LA POBLACIÓN.

Le damos algunos consejos:

1. Ningún fraude es demasiado pequeño. Nunca recomiende ni acepte un proveedor que pretenda omitir un deducible o aumentar una cuota a la compañía de seguro. Por ejemplo, aumentar un cargo en $50 por una visita médica parece irrelevante, pero si lo hacen mil personas, el costo es notablemente superior. La cifra crece geométricamente si se considera que millones de estadounidenses tienen alguna forma de cobertura de salud.

2. Su tarjeta de identificación y las de sus dependientes deben ser empleadas exclusivamente por los titulares. Si se la presta a otra persona estará cometiendo fraude. Además, puede llegar a crear un registro de antecedentes personales que le cause problemas en el futuro.

3. Lea atentamente su Explicación de los beneficios (Explanation of Benefits, EOB). Si no está seguro de qué prestación se le cobró a su aseguradora, llame a la oficina y pregunte.

4. Trate el formulario de reclamo como si fuera un comprobante de tarjeta de crédito. Nunca firme uno en blanco ni deje que los cargos se completen en otro momento.

5. Sea cauteloso si alguien intenta venderle fármacos, insumos o equipo médicos. Consulte primero a su aseguradora.

6. Hágale preguntas a los proveedores de atención de la salud. Si no está convencido de un procedimiento o diagnóstico, es mejor que comience a investigar por allí. No obstante, debe tener siempre la confianza suficiente como para llamar a su aseguradora en cualquier momento del proceso. Los proveedores deben proceder de igual modo ante cualquier duda sobre la persona que solicita tratamiento.


La finalidad de la Unidad corporativa de investigaciones especiales de HIP es ayudar a la población a identificar y erradicar el fraude y el abuso del sistema. HIP no tolera el fraude. No dude en llamar a nuestra línea directa gratis contra el fraude en cualquier momento. El número disponible las 24 horas del día es:

1-877-TELL-HIP

HIP le agradece su interés y su ayuda.