Unidad de investigaciones especiales

LUCHAR CONTRA EL FRAUDE EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD

ACERCA DEL FRAUDE EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD

El fraude en la atención de la salud tiene lugar cuando alguien intencionalmente envía o hace enviar información falsa o engañosa para que se la emplee en la determinación de los beneficios de atención de salud que corresponde pagar. Es un delito. Una persona declarada culpable por fraude en la atención de la salud puede ser condenada a prisión y a pagar abultadas multas.

Este delito puede ser cometido por proveedores de atención de la salud deshonestos, ya sean médicos, dentistas, laboratorios o proveedores de equipo médico, o por los mismos miembros de los planes.

EL FRAUDE EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD NOS AFECTA A TODOS

Obviamente, la mayoría de los proveedores de atención de la salud y de los consumidores son honestos y éticos. Sólo un pequeño porcentaje participa deliberadamente en actos de fraude. Entonces, si usted es honesto, ¿por qué debe preocuparse por este delito? Porque quienes incurren en él elevan los costos de los beneficios de la atención de salud para todos.

Se calcula que en los Estados Unidos las pérdidas por fraude agregan $100 mil millones al costo anual de atención de la salud. Para la mayoría de los empleadores, el fraude aumenta el costo derivado de ofrecer beneficios a sus empleados y, por consiguiente, el costo comercial general. Esto se traduce no sólo en mayores primas y desembolsos de los afiliados sino en una reducción de los beneficios o la cobertura. El fraude puede afectar, asimismo, la calidad de la atención que usted recibe. Cuando un proveedor deshonesto privilegia la ambición en detrimento de la atención, es posible que se ignore el diagnóstico y el tratamiento adecuados, y los pacientes pueden exponerse a riesgos sólo para generar reclamos por mayores montos.

EJEMPLOS DE FRAUDE POR PARTE DE LOS PROVEEDORES DE ATENCIÓN DE LA SALUD

• Facturar por servicios no prestados.
• Falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar pruebas, cirugías u otros procedimientos médicamente innecesarios.
• Tergiversar la declaración de procedimientos efectuados para obtener pagos por servicios no cubiertos, como cirugías estéticas.
• “Sobrecodificar” (upcoding): facturar por un servicio más costoso que el que se ha efectuado.
• “Desglosar” (unbundling): facturar cada etapa de un procedimiento como si se tratara de un tratamiento separado.
• Aceptar sobornos por remisiones de miembros.
• Anular los copagos o deducibles del miembro y sobrefacturar a la compañía de seguros o al plan de beneficios.

EJEMPLOS DE FRAUDE POR PARTE DE LOS MIEMBROS

• Presentar reclamos por servicios o medicamentos no recibidos.
• Falsificar o alterar facturas o recibos.
• Utilizar la cobertura o la tarjeta de seguro de otra persona.

QUÉ ESTÁ HACIENDO HIP PARA DETENER EL FRAUDE EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD

HIP ha establecido una Unidad de investigaciones especiales (Special Investigations Unit, SIU) para investigar cada instancia de posible fraude. La SIU cuenta con un personal de profesionales capacitados que examina cada alegato. Por otra parte, trabaja en estrecho contacto no sólo con todos los otros departamentos de HIP sino también con las agencias de seguridad federales, estatales y locales, y los órganos reguladores. HIP también ha implementado un sistema con tecnología de punta producido por IBM. Este Sistema de Manejo de Fraude y Abuso dota a la Unidad de investigaciones especiales de una capacidad de detección de ilícitos aún mayor.

CÓMO PUEDE EVITAR Y PREVENIR EL FRAUDE EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD

• Formule muchas preguntas acerca de los servicios que recibe.
• Llene, firme y feche un formulario de reclamo a la vez, nunca los firme en blanco.
• Dude de los anuncios o promociones de proveedores que ofrecen pruebas, tratamientos o servicios gratuitos, especialmente si requieren que aporte información sobre su seguro.
• En general, sea cauto antes de revelar información sobre su seguro. Proteja su tarjeta de identificación de HIP, ya que representa sus beneficios.
• Compare sus facturas médicas y su Explicación de los beneficios (Explanation of Benefits, EOB) de HIP con su historia clínica.
• Si sospecha un posible fraude, informe a la Unidad de investigaciones especiales.

CÓMO INFORMAR UN FRAUDE EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD

• Llame a la línea directa gratuita contra el fraude de la Unidad de investigaciones especiales al 1-877-TELL-HIP.
• Escríbanos a: HIP Health Plans, 1 Woodbridge Center, Ste. 905, Woodbridge, NJ 07095.

HAGA CLIC EN ESOS SITIOS PARA INFORMARSE MEJOR ACERCA DE CÓMO PUEDE COMBATIR EL FRAUDE

La National Health Care Anti-Fraud Association (Asociación Nacional contra el Fraude en la Atención de la Salud, NHCAA) representa el esfuerzo conjunto de aseguradoras de salud del sector privado y agencias de seguridad del sector público para mejorar la prevención, detección e investigación de los casos de fraude en la atención de la salud, e interponer las acciones judiciales correspondientes. HIP desempeña un papel de liderazgo en esta importante organización. El sitio Web de la NHCAA brinda información sobre fraude en esta área, como:

• Pautas sobre el fraude en la atención de la salud
• Impacto del fraude sobre el gasto de atención de la salud de los EE.UU.
• Naturaleza del fraude en la atención de la salud
• Programas educativos de la NHCAA

La U.S. Health Care Financing Administration (Administración para el Financiamiento de Servicios de Salud en los EE.UU., HCFA), la agencia federal que administra Medicare, incluye una sección Web con información acerca de los esquemas de fraude que tienen como objetivo a los ciudadanos cubiertos por Medicare. Vea cómo la HCFA está Combatiendo el fraude y el abuso.

El sitio Web de la Federal Bureau of Investigation (Oficina Federal de Investigaciones, FBI) contiene información sobre diversos tipos de fraude en la atención de la salud, con consejos para evitarlos.

LÍNEA DIRECTA GRATUITA DE HIP 1-877-TELL-HIP