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지침

처방 약물 - 청구 양식

모든 섹션을 인쇄하십시오.

1. 이 양식은 적격 가입자 및 그 부양 가족에게 제공되는 처방 약물 혜택을 청구하기 위해 사용됩니다.
2. 모든 섹션을 기재해 주십시오. 청구 처리를 위해서는 요청된 모든 정보가 필요합니다.
3. HIP ID 카드에서 가입자 및 환자 정보를 복사합니다.
   -아래 예를 참조하십시오.
   
   
4. 약사가 C, D1, D2, D3 및 D4 섹션을 작성합니다.
   영수증을 첨부해야 합니다.
5. 각 환자에 대해 별도의 양식을 사용합니다. 또한, 환자를 상대하는 각 약국에 대해서도 별도의 양식을 사용합니다.
6. 양식을 다음 주소로 전송합니다. HIP of Greater NY Pharmacy Services, 55 Water Street, New York, NY 10041-8190.