회원 양식
양식 작성에 관한 문의는 1-800-HIP-TALK으로 연락하십시오.
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법으로 허용되는 경우를 제외하고 HIP가 회원의 정보를 공유하려면 서면 승인이 필요합니다. 이 양식은 일반 보건 정보 공개를 승인하며 정신 보건 전문의가 별도로 기록하여 보관하고 있는 HIV 관련 정보나 심리(정신) 요법 기록에 대한 공개를 승인하는 데에는 사용될 수 없습니다.
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법으로 허용되는 경우를 제외하고 HIP가 회원의 정보를 공유하려면 서면 승인이 필요합니다. 이 양식은 기밀 HIV 관련 정보에 대한 공개를 승인하기 위해 사용됩니다.
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법으로 허용되는 경우를 제외하고 HIP가 회원의 정보를 공유하려면 서면 승인이 필요합니다. 이 양식은 상담 시간 동안의 대화 내용을 기록한 것으로 정신 보건 전문의가 별도로 기록 및 보관하고 있는 심리(정신) 요법 기록에 대한 공개를 승인하기 위해 사용됩니다.
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회원이 HIP 서비스 구역 이외의 지역에서 긴급 또는 응급 치료를 받은 경우에는 환자 진술 청구 양식을 제출해야 합니다. 양식에 포함된 지침을 주의 깊게 읽어 주십시오.
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HIP Pharmacy Rider에 가입된 회원의 경우 약국 현금 지출에 대한 제약 변제를 요청할 때 처방 약물 청구 양식을 제출해야 합니다. 양식에 포함된 지침을 주의 깊게 읽어 주십시오.
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회원이 다른 의료 센터 또는 개인 병원에서 주치의(PCP)를 변경하려는 경우 이 양식을 사용해야 합니다. 양식에 포함된 지침을 주의 깊게 읽어 주십시오.
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HIP의 기본적인 예방성 치과 플랜, Medicaid 및 Child Health Plus 이외에 추가적인 치과 보험 혜택을 가지고 있는 회원의 경우 이 회원들은 HIP Prime Dental 플랜, High Option 플랜 또는 Low Option 플랜에 등록됩니다. 치과 진료 비용에 대한 치과 진료 청구 양식을 제출해야 합니다. 양식에 포함된 지침을 주의 깊게 읽어 주십시오.
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