특별 조사단

보험 사기 퇴치 의료 보험 사기란?

의료 보험 사기는 누군가가 거짓 또는 오해를 유발하는 정보를 고의로 제출하거나 타인으로 하여금 그러한 정보를 제출하게 하여 의료 보험금 결정 시 잘못된 정보가 사용되게 할 경우 발생합니다. 이러한 행위는 범죄에 해당합니다. 의료 보험 사기를 저지르는 경우 징역형이나 무거운 벌금형에 처해집니다.

의료 보험 사기는 의사, 치과의사, 실험실 및 의료 장비 공급자 또는 보험 가입자 본인에 의해 자행될 수 있습니다.

모든 사람에게 피해를 주는 의료 보험 사기

대부분의 의료 보험 제공자와 소비자는 정직하며 양심적으로 행동합니다. 극히 소수의 사람들이 고의로 사기 행위를 저지릅니다. 그러니 나만 거짓말하지 않으면 의료 보험 사기에 대해 신경 쓸 필요가 없다고 말할 수 있을까요? 거짓말을 하는 사람들 때문에 우리 모두의 의료 보험 지급액이 늘어나고 있습니다.

사기로 인한 손실액 때문에 미국의 연간 의료 보험 지급액이 1,000억 달러 가량 늘어나는 것으로 추정되고 있습니다. 대부분 고용주들의 경우에도 사기로 인해 직원 복지 비용이 늘어나고 이에 따라 전반적인 운영 비용이 증가하게 됩니다. 이는 곧 보험료와 현금 지출액은 늘어나는 한편 복지 혜택이나 보장은 줄어든다는 것을 의미합니다. 사기 행위는 또한 제공되는 의료 서비스의 질에도 영향을 미칠 수 있습니다. 부정직한 의료 제공자가 치료보다 욕심을 앞세울 경우 단지 보험금을 조금이라도 더 타낼 목적으로 적절한 진단과 치료를 무시한 채 환자를 위험에 빠뜨릴 가능성이 있습니다.

의료 서비스 제공자의 사기 행위 사례

• 실제 시술하지 않은 서비스에 대한 보험금 청구
• 의학적으로 필요하지 않은 검사, 수술 또는 기타 절차를 정당화하기 위해 환자에 대한 진단 위조
• 성형수술과 같은 보험 제외 서비스에 대해서도 보험금을 타내기 위해 시술 절차 허위 기재
• "업코딩(Upcoding)" . 실제 시술 내역보다 고가의 시술을 한 것처럼 보험금을 청구하는 행위
• "세분화(Unbundling)" . 별개의 치료인 것처럼 하나의 절차를 단계별로 세분하여 보험금을 청구하는 행위
• 가입자 추천을 해주고 대가를 받는 행위
• 가입자 부담금(co-pay)이나 공제액(deductible)을 적용하지 않고 보험사나 복리후생 제도에 과다한 보험금을 청구하는 행위

의료 보험 가입자의 사기 행위 사례

• 실제로 받지 않은 서비스나 약품에 대해 보험금을 청구하는 행위
• 청구서나 영수증을 위조하거나 변조하는 행위
• 타인의 보상범위 또는 보험 카드를 사용하는 행위

의료 보험 사기를 방지하기 위한 HIP의 대응책

HIP는 SIU(특별 조사단)을 구성하여 사기 행위로 의심되는 모든 사안을 조사하고 있습니다. SIU는 모든 혐의 사안을 상세히 검토하는 훈련된 전문가들로 구성되어 있습니다. SIU는 HIP의 타 부서는 물론 연방, 주, 지역의 법집행 기관 및 감독 기구들과 긴밀히 협조합니다. HIP는 또한 IBM이 제작한 첨단 시스템을 사용하고 있습니다. 이러한 사기 및 남용 관리 시스템을 통해 HIP의 사기 행위 적발 능력이 더한층 강화되었습니다.

가입자가 의료 보험 사기 행위를 예방할 수 있는 방법

• 제공 받는 서비스에 대해 다양한 질문을 제기합니다.
• 서류 작성과 서명, 날짜 기록은 한 번에 끝내야 합니다. 빈 서류에 서명해서는 안 됩니다.
• 무료 검사, 치료 또는 서비스를 제공한다는 의료 제공자의 광고나 선전은 특히 자신의 의료 보험 정보를 제공해야 하는 경우 의심해 보아야 합니다.
• 일반적으로 자신의 의료 보험 정보를 공개하는 일에는 신중을 기해야 합니다. HIP ID 카드를 잘 보관하십시오. 이 카드가 바로 당신의 혜택을 보장하는 것이기 때문입니다.
• 의료비 청구서와 HIP의 EOB(Explanation of Benefits: 혜택 설명)를 자신의 기록과 비교해 보아야 합니다.
• 사기로 의심되는 행위는 특별 조사단에 신고합니다.

의료 보험 사기 행위 신고 방법

• 특별 조사단 사기 방지 무료 직통전화(Special Investigations Unit Anti Fraud Hotline)
  1-877-TELL-HIP로 전화하시면 됩니다.
• 다음 주소로 알려주셔도 좋습니다. HIP Health Plans, 1 Woodbridge Center, Ste. 905, Woodbridge, NJ 07095.

다음 사이트를 클릭하면 사기 행위를 퇴치하기 위해 여러분이 어떤 일을 할 수 있는지 알아보실 수 있습니다.

국립 의료보험 부정 방지 협회(NHCAA)는 민간 부문인 의료 보험사와 공공 부문인 법집행 기관이 의료 보험 사기 예방, 적발, 조사, 기소 업무를 개선하기 위해 협력하는 기구입니다. HIP는 이 중요한 조직에서 주도적인 역할을 수행하고 있습니다. NHCAA 웹사이트는 다음과 같은 의료 보험 사기 행위에 대한 정보를 제공합니다.

• 의료 보험 사기 행위 식별 지침
• 미국 의료 보험 지출에 미치는 사기 행위의 영향
• 의료 보험 사기의 성격
• NHCAA 교육 프로그램

메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)는 메디케어를 관리하는 연방 기구로서 이 기구의 웹사이트에는 메디케어에 가입된 시민을 겨냥한 사기 행위에 대한 정보를 제공하는 섹션이 마련되어 있습니다. HCFA가 사기와 남용 &행위를 퇴치하는 방법에 대해 알아보십시오.

연방 수사국(FBI) 웹사이트에는 다양한 의료 보험 사기 행위가 소개되어 있으며 이를 피할 수 있는 방법도 찾아볼 수 있습니다.

HIP의 무료 직통전화 1-877-TELL-HIP