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說明

處方藥物 - 索賠表格

請列印所有部份

1. 此表格可用於索賠提供給合格投保人及其受撫養人的處方藥物給付費用。
2. 請填妥所有部份。我們需要所有的資訊，才能處理您的索賠。
3. 複製 HIP 身份卡上的投保人和病患資訊
   - 請參見下列範例。
   
   
4. 請您的藥劑師填妥 C、D1、D2、D3 和 D4。
   務必附上收據。
5. 每位病患需要使用一張單獨的表格。此外，每間服務病患的藥房也需要使用一張單獨的表格。
6. 將表格寄送至：HIP of Greater NY Pharmacy Services, 55 Water Street, New York, NY 10041-8190。