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會員表格
填寫任何表格如需協助，請電洽 1-800-HIP-TALK。
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除非法律允許，否則 HIP 需要有書面授權，才可以將會員的受保護健康資訊與其他人分享。此表格授權披露一般健康資訊，而不是用於授權披露 HIV 相關資訊或由其他精神健康專家所記錄和保留之心理治療紀錄。
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除非法律允許，否則 HIP 需要有書面授權，才可以將會員的受保護健康資訊與其他人分享。此表格用於授權披露 HIV 相關機密資訊。
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除非法律允許，否則 HIP 需要有書面授權，才可以將會員的受保護健康資訊與其他人分享。這個表格用於授權披露由其他精神健康專家所記錄和保留之心理治療紀錄，其中記載有諮詢階段的談話內容。
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當會員在 HIP 服務區域以外的地區接受緊急或急救性照護時，他們應該提交「病患證明索賠表格」。請仔細閱讀表單所列之說明。
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當 HIP Pharmacy Rider 會員要求償付自費負擔的藥物費用時，必須提交「處方藥物索賠表格」。
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當會員從不同的醫療中心或私人診所變更「主治醫師」(PCP) 時，就要使用這張表格。請仔細閱讀表單所列之說明。
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適用於享有除 HIP 基本預防牙科計劃、Medicaid 和 Child Health Plus 以外之額外牙科福利的會員。 這些會員註冊參加「HIP Prime 牙科計劃」、High Option 計劃或 Low Option 計劃。應提交牙科索賠表格，才能取得牙科支付費用。請仔細閱讀表單所列之說明。
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