特別調查部

打擊醫護詐騙 關於醫護詐騙

若某人蓄意使用，或致使他人使用偽造或不實資料以判定醫護福利款項，即屬醫護詐騙。醫護詐騙屬犯罪行為。任何被裁定醫護詐騙罪名成立者，將受到監禁及高額罰款的處罰。

不誠實的醫護服務提供者，譬如有可能為醫師、牙醫、或化驗室工作人員等等，或是醫療設備提供者及計劃會員本身均可能進行醫護詐騙。

醫護詐騙對大家有何影響

毫無疑問，大多數醫護服務提供者及消費者都是誠實、有道德感的。僅有少數人故意進行詐騙。那麼，假使您不會行騙，為什麼還要關心醫護詐騙呢？因為欺詐者的行為會提高大家的醫護福利成本。

據估計，因詐騙而造成的損失使美國每年醫護成本增加 1000 億美元。對多數僱主而言，詐騙會增加其為員工提供福利的成本，從而增加整體運作成本。這將導致保費及預算開支增加，以及福利或保險範圍的減少。詐騙亦將影響您接受之護理服務的品質。若不誠實的服務提供者將個人利益置於護理之上，僅以獲取更高索賠為目的，可能會忽視正當的診斷和治療，並可能置病人於危險的境地。

醫護服務提供者詐騙案例

• 為沒有提供的服務開立帳單。
• 偽造病人診斷書，證明非醫療所需的測試、手術或其它治療程序是合理的。
• 對已進行的治療程序作出虛假陳述，以索取非承保服務的費用，如美容手術。
• 「變相升級」，即不按實際提供的服務計費，而按費用更高的服務計費。
• 「化整為零」，即將治療程序的各個階段按照單獨的治療程序計費。
• 收受會員轉診回扣。
• 免除會員共付額或自付額，向保險公司或福利計劃超額收費。

醫護會員詐騙案例

• 索賠未接受的服務或藥物費用。
• 偽造或更改賬單或收據。
• 使用他人保險或保險卡。

HIP 為阻止醫護詐騙所採取的措施

HIP 已成立特別調查部 (SIU)，調查任何可能存在詐騙的情況。SIU 擁有受過培訓的專業人員，負責調查各項詐騙指控。SIU 與 HIP 所有其它部門密切合作，並且配合聯邦、州及當地執法機構和規管機構工作。HIP 還採用了一個由 IBM 生產的尖端系統，這一詐騙與濫用管理系統進一步增強了 SIU 的詐騙偵測能力。

您如何避免及預防醫護詐騙

• 就您接受的服務提出各種問題。
• 每次只填寫、簽署一份索賠表格並註明日期；切勿簽署空白表格。
• 就服務提供者提供免費測試、治療或服務的廣告或推廣提出質疑，尤其是在要求提供保險資料的情況下。
• 一般而言，透露您的保險資料時要慎重。要保護好您的 HIP 會員卡。會員卡代表您的福利。
• 將您的醫療帳單及 HIP 權益說明 (EOB) 與您的記錄進行比較。
• 向特別調查部報告可疑的詐騙行為。

如何報告醫護詐騙

• 至電特別調查部的免費反詐騙熱線
  1-877-TELL-HIP 即可。
• 寫信給我們：HIP Health Plans, 1 Woodbridge Center, Ste.905, Woodbridge, NJ 07095。

請點按以下網站，了解更多有關如何打擊詐騙的資訊。

國家反醫護詐騙協會 (NHCAA)，私營醫療保險公司與公共執法機構透過該組織結合在一起，共同為改善醫護詐騙的預防、偵測、調查及檢控工作而努力。HIP 在此重要組織內發揮著領導作用。NHCAA 網站提供以下醫護詐騙資訊：

• 醫護詐騙指引
• 醫護詐騙對美國醫護開支的影響
• 醫護詐騙的性質
• NHCAA 的教育計劃

醫療健康保險與醫療扶助服務中心 (CMS)，管理 Medicare 的聯邦機構透過該網站的一個專門欄目，來介紹針對 Medicare 承保公民的詐騙手段。看看 HCFA 是如何打擊詐騙與濫用的。

美國聯邦調查局 (FBI) 網站上有各種醫護詐騙資訊，並教您怎樣加以防範。

HIP 免費熱線：1-877-TELL-HIP